2021年2月1日起，國家醫(yī)保局發(fā)布的《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（下稱《零售藥店管理辦法》）和《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（下稱《醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》）（下稱“兩定辦法”）正式實施。這也是自1999年國家建立醫(yī)保定點協(xié)議管理制度以來，第一次全面系統(tǒng)重新構(gòu)建醫(yī)保定點協(xié)議管理體系。
“兩定辦法”明確了醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店申請納入醫(yī)保定點的條件，以及醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店之間的權(quán)責(zé)關(guān)系等。其中，對業(yè)內(nèi)關(guān)注的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如何納入定點管理做了明確。
文件提出，定點零售藥店可憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品。但值得注意的是，國家醫(yī)保局在1月12日的相關(guān)解讀中明確，處方流轉(zhuǎn)與網(wǎng)售處方藥并不能等同。目前辦法中規(guī)范的是符合規(guī)定的處方可以流轉(zhuǎn)到實體藥店取藥或由實體藥店配送，網(wǎng)售處方藥的有關(guān)政策則需要有關(guān)主管部門研究明確。
在浙江省醫(yī)療保障局發(fā)展處處長倪滬平看來，新的“兩定辦法”與過去相比，政策更加系統(tǒng)、權(quán)責(zé)更加精準(zhǔn)、時限更加合理、服務(wù)更加到位。從推動我國醫(yī)保管理趨勢看，未來法治化、預(yù)算化、信息化、治理化將越來越明顯。
新“兩定辦法”出臺
國家醫(yī)保局指出，“兩定辦法”制定的出發(fā)點是滿足人民群眾的健康需求，目的是加強和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益。
據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者梳理發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店醫(yī)保定點的發(fā)展實際上是一個延續(xù)的過程。
早在1998年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（下稱《決定》）確定了基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理，由行政部門制定定點資格審定辦法，經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂合同。同時提出了引進(jìn)競爭機制，職工選擇若干定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥等一系列制度設(shè)計。
1999年，為貫徹《決定》要求，原勞動和社會保障部、原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局三部門聯(lián)合印發(fā)了相關(guān)文件，確定了定點醫(yī)藥機構(gòu)管理的基本框架。2015年，為落實“放管服”要求，人社部印發(fā)了《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》，全面取消“兩定”資格審查，完善協(xié)議管理。
此次，“兩定辦法”是1999年國家建立醫(yī)保定點協(xié)議管理制度以來，第一次全面系統(tǒng)重新構(gòu)建醫(yī)保定點協(xié)議管理體系。明確了醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店申請納入醫(yī)保定點的有關(guān)條件。如醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店申請納入醫(yī)保定點需要滿足幾個基本條件，包括機構(gòu)運行時間不得少于3個月，具備一定的經(jīng)營許可資質(zhì)和提供服務(wù)的人員，國家醫(yī)保局表示，這是醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店能夠正常為參保人提供服務(wù)的基本條件。
在倪滬平看來，醫(yī)保兩定新規(guī)的出臺，為醫(yī)保法治化解決了若干個過去棘手的問題，如結(jié)束了過去醫(yī)保到底要不要定點的爭論，并在國家醫(yī)保條例出臺之前，通過行政管理辦法的形式，厘清了醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保服務(wù)范圍的邊界、權(quán)責(zé)、路徑，進(jìn)一步強化和詮釋了新醫(yī)保局戰(zhàn)略性購買的重要職能等。
南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來指出，兩定機構(gòu)作為整個醫(yī)療保障制度運行機制中的關(guān)鍵點和重要聯(lián)結(jié)點，其醫(yī)療服務(wù)行為直接決定醫(yī)療費用支付。在現(xiàn)有醫(yī)保制度框架下，醫(yī)療費用很大程度上取決于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。因此，我國現(xiàn)有醫(yī)保基金使用監(jiān)管的重點對象是醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，目的是防范醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的道德風(fēng)險、欺詐騙保風(fēng)險，降低違法違規(guī)和不合理醫(yī)療費用支出。
實際上，國家醫(yī)保局近年來對醫(yī)保騙保等行為打擊力度持續(xù)增大。大健康產(chǎn)業(yè)投資人柏熠向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者分析稱，以往存在參保人在藥店用醫(yī)保卡購買保健品、日用品等現(xiàn)象，為嚴(yán)控醫(yī)保基金合理使用，目前欺詐騙保行為將被多方面聯(lián)合監(jiān)管、嚴(yán)厲打擊，嚴(yán)重者將納入失信聯(lián)合懲戒對象名單。
“對藥店來說，目前甚至實行‘連坐’，發(fā)現(xiàn)一家藥店有騙保行為，其連鎖藥店定點醫(yī)保資質(zhì)將全部取消。”柏熠舉例說。
朱銘來指出，從風(fēng)險防范角度看，醫(yī)保基金風(fēng)險客觀存在，現(xiàn)行醫(yī)保基金監(jiān)管要變被動監(jiān)管為主動監(jiān)管，既要著眼已經(jīng)發(fā)生的風(fēng)險，如醫(yī)保欺詐騙保風(fēng)險的監(jiān)督，也要加強防范未來可能面臨的風(fēng)險，如人口老齡化造成基金收不抵支失衡運行風(fēng)險。
為此，朱銘來建議要借助醫(yī)保基金風(fēng)險識別和預(yù)警模型，同時運用大數(shù)據(jù)技術(shù)，建立醫(yī)保基金智能監(jiān)管系統(tǒng)，實現(xiàn)全方位監(jiān)控，保障醫(yī)保基金健康運行。
網(wǎng)售處方藥仍待明確
在“兩定辦法”中，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如何納入定點管理也成為關(guān)注重點，國家醫(yī)保局解讀時指出，目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院主要有實體醫(yī)療機構(gòu)自行搭建信息平臺，實體醫(yī)療機構(gòu)與第三方機構(gòu)合作搭建信息平臺等多種形式。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院均要依托實體醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)許可。
因此，“兩定辦法”規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以與其依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議并報統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后，其提供服務(wù)產(chǎn)生符合規(guī)定的相關(guān)費用由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
此外，關(guān)于“定點零售藥店可憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品”是否意味著醫(yī)保允許和支持網(wǎng)售處方藥？國家醫(yī)保局指出，新冠疫情期間，為方便非新冠肺炎慢性病患者復(fù)診取藥，各地醫(yī)保局積極支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，一些地方醫(yī)保部門也探索由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具處方，處方流轉(zhuǎn)到慢特病定點零售藥店，患者在零售藥店取藥的模式。
2020年10月醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》提出，處方流轉(zhuǎn)到同一個統(tǒng)籌地區(qū)的定點零售藥店，參保人在定點零售藥店購藥，并探索在有條件的統(tǒng)籌地區(qū)依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)處方的跨統(tǒng)籌地區(qū)流轉(zhuǎn)。各地可直接部署使用醫(yī)保信息平臺業(yè)務(wù)中臺、處方流轉(zhuǎn)中心等相關(guān)功能模塊，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方流轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點零售藥店，為跨統(tǒng)籌區(qū)取藥提供了方便，實現(xiàn)“信息和處方多跑路，患者少跑腿”。
然而，處方流轉(zhuǎn)與網(wǎng)售處方藥并不能等同。
中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會副會長付鋼向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者解釋稱，處方流轉(zhuǎn)是將實體醫(yī)院真實的處方流轉(zhuǎn)到平臺上，患者可以查詢歷史處方并選擇在院內(nèi)或院外藥店取藥，亦可要求藥店送藥上門，即“網(wǎng)訂店取或網(wǎng)訂店送”。
“處方流轉(zhuǎn)平臺本質(zhì)上依托的主要是實體醫(yī)院和實體藥店，有真實的當(dāng)面診療過程也易于監(jiān)管。而現(xiàn)在的網(wǎng)售處方藥多由互聯(lián)網(wǎng)平臺在線上完成，診療的真實場景和處方真實性很難監(jiān)管，若涉及到醫(yī)保支付就更容易出現(xiàn)騙保行為。所以網(wǎng)售處方藥是一個大概念，其中通過處方流轉(zhuǎn)平臺實現(xiàn)的網(wǎng)訂店取和網(wǎng)訂店送是比較規(guī)范的部分，其他的部分還需要再進(jìn)一步完善監(jiān)管體系。”付鋼進(jìn)一步分析稱。
“從放管服取消定點審批，到現(xiàn)在又開始定點審批，其中一個較大可能的原因便是國家醫(yī)保局提到的‘新的醫(yī)療模式’，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以依托舉辦的實體來申報醫(yī)保定點，這是一個巨大的進(jìn)步，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展有積極的作用。”博思雅CEO王穎向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者指出。
上述“兩定辦法”利好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，但新興的其他醫(yī)療模式也包括第三方檢驗所等，但這些機構(gòu)不能申請定點，王穎建議做試點解決。
但王穎還提到，從目前“兩定辦法”文件看，這次定點政策對民營醫(yī)院“不太友好”，例如民營醫(yī)院開展的都是基本醫(yī)療的服務(wù)項目，但是為了養(yǎng)活自己，價格都比醫(yī)保規(guī)定的高一些，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)該醫(yī)院不能通過定點審批。“這其實是不公平的，相關(guān)部門可以考慮通過定點，但只給報銷醫(yī)保規(guī)定的那部分。”
